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Diagnostische und therapeutische Strategien - Modifikationen oder Ergänzungen nach Symptomen, klinischem oder mikrobiologischem Befund bei Patienten mit Neutropenie und Fieber


Erregernachweis im Blut, Kulturen vor Therapie

Befund oder Symptom  Modifikation der Strategie 
Sepsis, septischer Schock Siehe Empfehlungen unter "Diagnostische + therapeutische Strategien: Modifikationen, Ergänzungen" und Checklisten; bzw. Therapie nach Antibiogramm; entsprechend üblicher Sepsistherapie

Respirationstrakt

Befund oder Symptom  Modifikation der Strategie 
Lungeninfiltrat bei Neutrophilenanstieg Strenge Überwachung, mögliche Entzündungsreaktion bei Neutrophilenanstieg (cave ARDS); gezielte bronchoalveoläre Lavage falls nicht bereits erfolgt
Interstitielle Pneumonie Diagnostik: Falls induziertes Sputum oder bronchoalveoläre Lavage nicht möglich: Hochdosiertes Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Pentamidin erwägen bei V.a. Pneumocystis Pneumonie; Herpes-Virus-Gruppe (Herpes simplex, Cytomegalie) und Legionellen bedenken
Invasive Aspergillose Abhängig von Prophylaxe/Vortherapie:
Primär: Voriconazol (auch bei ZNS-Infektion zu bevorzugen);
Alternativ: liposomales Ampho B
Sekundär: Caspofungin oder liposomales Ampho B oder Ampho B-Lipid-Komplex oder Posaconazol oder Voriconazol

 

 Kopf, Augen, Ohren, Nase, Rachen

Befund oder Symptom  Modifikation der Strategie 
Nekrotisierende oder Randsaum-Gingivitis, Parodontitis, nekrotisierende Stomatitis zusätzlich spezifische anaerobierwirksame Substanzen (Clindamycin, Metronidazol, Imipenem/Cilastatin oder Meropenem)
Bläschen oder Ulzera V.a.Herpes-simplex-Infektion; eventuell Kultur anlegen, zusätzlich empirische Aciclovir-Therapie
Nasennebenhöhlenbefund oder nasale Ulzera V.a. Pilzinfektion mit Aspergillus spp. oder Zygomykose, Biopsie!
bei Aspergillose s.o.
bei Zygomykose: hochdosiert liposomales Amphotericin B oder Amphotericin B Lipid Complex; 5 bis 10 mg/kg/d oder Posaconazol (falls Ampho B nicht möglich); ggf. chirurgische Sanierung erforderlich

 

Gastrointestinaltrakt

Befund oder Symptom  Modifikation der Strategie 
Retrosternale Schmerzen V.a. Candida- und/oder Herpes- simplex-Infektion oder beides; bakterielle Ösophagitis möglich; spätestens nach 48 h Endoskopie erwägen
Primär Candidatherapie: zusätzlich Antimykotika: Fluconazol, evtl. Caspofungin, Itraconazol oder Voriconazol
wenn erfolglos, dann bei V.a. Herpesinfektion auch Aciclovir
Akute abdominelle Schmerzen V.a. Typhlitis, Appendizitis, zusätzlich anaerobierwirksame Substanzen (Metronidazol, Clindamycin, Imipenem/Cilastatin oder Meropenem); engmaschige Überwachung, mögliche OP-Indikation (!) bei akutem Abdomen!
Diarrhöen V.a. Kolitis durch Clostridium difficile: Toxinnachweis aus dem Stuhl; Metronidazol p.o (notfalls i.v.).; bei Unwirksamkeit Vancomycin p.o.
Perianale Schmerzen zusätzlich Anaerobier-wirksame Substanzen (s.o.), häufige engmaschige Überwachung wegen möglicher OP-Indikation, besonders bei Regeneration der Neutrophilen; Herpes- simplex-Virusinfektion ebenfalls möglich

 

Zentrale Venenkatheter

Befund oder Symptom  Modifikation der Strategie 
Positive Kultur für Erreger außer aeroben Sporenbildnern (Bacillus spp.) oder Candida spp.  Therapieversuch; Rotation der i.v. Gabe bei Mehrlumenkatheter
Staphylococcus aureus (Methicillin/Oxacillin-empfindlich) Katheter entfernen, Isoxazolylpenicillin (Penicillinase-festes Penicillin) z.B. Flucloxacillin, mindestens 2 Wochen, Katheter entfernen
Staphylococcus aureus (Methicillin/Oxacillin-resistent) Katheter entfernen, Therapie nach Antibiogramm, mindestens 2 Wochen intravenös
Koagulase-negative Staphylokokken nach Antibiogramm; Vancomycin oder Teicoplanin nur bei Methicillin/Oxacillin-Resistenz; bis 5-7 Tage Dauer
Enterokokken Aminopenicillin plus Aminoglykosid; bei Ampicillin-Resistenz Vancomycin oder Teicoplanin plus Aminoglykosid; bei Vancomycinresistenz: Linezolid; bis 5-7 Tage Dauer
Corynebakterien nach Antibiogramm; Vancomycin oder Teicoplanin nur bei Resistenz gegen andere Antibiotika
Positive Kultur mit Bacillus spp. Katheter entfernen, gezielte Therapie
Escherichia coli, Klebsiella-Spezies und andere Enterobacteriaceae  nach Antibiogramm mit wirksamem Antibiotikum: z.B. Cephalosporin Gruppe 3, Acylaminopenicillin, Imipenem/Cilastatin oder Meropenem, Chinolon
Pseudomonas aeruginosa  Kombination von ß-Lactam-Antibiotikum mit Pseudomonas-Aktivität plus Aminoglykosid, mindestens 2 Wochen
Acinetobacter baumannii  nach Antibiogramm
Stenotrophomonas maltophilia  nach Antibiogramm (Cotrimoxazol!)
Candidämie   Katheter entfernen, Therapie siehe oben
Klinische Infektion der Austrittstelle Vancomycin oder Teicoplanin
Tunnel- oder Tascheninfektion Katheter entfernen, Vancomycin oder Teicoplanin

 

Zusätzliche Therapieoptionen

G-CSF zur Stimulation der Granulopoese bei persistierender Neutropenie: Bei progredienter Infektion, Pneumonie oder invasiver Pilzinfektion (in Einzelfällen gerechtfertigt).

Intravenöse polyvalente 7-S Immunglobuline: Bei ausgeprägtem Antikörpermangel (Hypogammaglobulinämie)